domingo, julio 23, 2006

Autismo y Visión. Apuntes para una revisión crítica.

En un alto porcentaje los niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo presentan , al menos, tres condiciones asociadas: defectos oculares tempranos cuya constancia se mantiene, al menos, hasta edades donde puede asociársele un extraordinario grado de discriminación visual y una extraordinaria memoria visual.
Los defectos oculares tempranos impiden el desarrollo y manifestación de algunas conductas en los períodos críticos donde sus pares típicos las muestran. Entre esas conductas se encuentran no mirar a los ojos del interlocutor y no señalar con el dedo los objetos.
Hay indicios indirectos de la existencia de los problemas de visión a través de ciertas claves , semejante al que manifiestan los niños típicos de baja visión sin problemas asociados de otra naturaleza.
El método de detectar la ausencia de una conducta, que debiera estar presente por la edad que el niño tiene, se ha mostrado eficaz para identificar un trastorno generalizado del desarrollo.
No es la ausencia de cualquier conducta, la que se muestra eficaz en un alto porcentaje, para que nos anuncie un diagnóstico futuro de TGD.
Las conductas, por su enorme complejidad, no pueden reducirse , como causa que las explica, a una sola modalidad sensorial, menos aún tratar de explicarla sin tener en cuenta el componente motor y menos aún separar la conducta del niño del mundo de los adultos.
La acción de señalar surge porque cuando el niño trata de coger un objeto que está fuera de su alcance, la madre se lo facilita. Así la acción de coger objetos se desdobla; unos los alcanza el niño sin ayuda, si están a su alcance; otros los alcanza el niño por medio de su madre. En el primer caso la acción del niño es cerrada; el propósito de la acción se consuma con la exclusiva acción del niño; en le segundo caso es abierta; la acción del niño se consuma mediante la acción de la madre y el enlace entre ambas es el acto de señalar. El niño tiene que llegar a comprender que para extender sus acciones en un mundo de límites más amplios debe sacrificar su autonomía y aumentar su dependencia. No es que el niño comprenda esto en los términos que yo les cuento, pero sí es cierto que los niños comienzan a servirse del acto de señalar para sus propios propósitos, renunciando a vías directas de acceso. Algún coscorrón o alguna quemadura con algún objeto pronto le enseña las ventajas de orientarse en el medio que le rodea atendiendo a las instrucciones de su madre.
Hecha esta aclaración para que no se interprete lo que les propongo de modo reduccionista, los invito a que utilicen las diapositivas y textos del documento
Descargar documento.PPS en archivo.ZIP: 3.711 kb , que están numeradas, como guión para reconocer o recordar conductas de sus hijos.
Hay un total de 106 diapositivas y aunque todas no las pueda utilizar en estos términos, de reconocimiento o recuerdo de conductas, la mayoría sí que pueden servir a ese propósito.
Si encuentran semejanzas suficientes es una señal para que usted demande ayuda profesional de su servicio Nacional de Salud para incorporar a su hijo a programas de estimulación precoz, o al médico de su confianza; no quiero decir que Vd. no pueda tener confianza en un médico de un Sistema Nacional de Salud; las virtudes de un médico nada tienen que ver con el lugar donde realiza su trabajo; he querido decir que quizás prefiera Vd. acudir a su médico familiar, aunque ejerza su profesión de modo privado, por razón de amistad o confianza.
En el documento anterior hay juegos y dispositivos que les encantan a todos los niños.
No voy a insistir en cuáles son los principales defectos oculares observados en niños con TGD, pues eso ya lo hemos indicado en la entradas anteriores de este blog, ni en la importancia de acudir al oftalmólogo: convergencia insuficiente, defectos de motricidad ocular, exotropía intermitente que aumenta al mirar de cerca, defectos de alineación de los ojos, ojos bizcos, ojos enrojecidos, nistagmos, miopía , astigmatismo, ambliopía...
Continuaremos con este artículo porque si hasta ahora nos estamos centrando en temas de detección precoz y estimulación temprana, debemos hacer todavía unos apuntes sobre qué hacer cuando persisten esos defectos oculares cuando el niño es un poco mayor, porque ahora es cuando lo han detectado, y sobre todo tratar de comprender cómo niños con defectos oculares acaban desarrollando un patron de excelente discriminación visual y una excelente memoria visual y qué sentido tiene eso.

Autismo y Visión en PubMed. Resúmenes 7-8-9-10.

7. Discrimination in Autism Within Different Sensory Modalities.
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University of Cambridge, Cambridge, UK.
Recent studies have suggested that unusual visual processing in autism might stem from enhanced visual discrimination. Although there are also many anecdotal reports of auditory and tactile processing disturbances in autism these have received comparatively little attention. It is possible that the enhanced discrimination ability in vision in autism might extend to other modalities and further that they may underlie many reports of unusual touch and audition. The present study investigated the performance of children with and without autism on auditory and tactile discrimination tasks and revealed superior auditory but comparable tactile discrimination in autism relative to controls. These results extend previous findings of perceptual discrimination in autism and may be relevant for a neuro-developmental hypothesis of the disorder.
PMID: 16639532 [PubMed - as supplied by publisher]
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Traduzca con http://babelfish.altavista.com/
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8. A visually impaired savant artist: interacting perceptual and memory representations.
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Psychology Department, Goldsmiths' College, University of London, UK.
In this single case study, paintings by a visually impaired and cognitively handicapped savant artist are evaluated. He paints his pictures exclusively from memory, either after having looked at a natural scene through binoculars, or after studying landscape photographs in brochures, catalogues, and books. The paintings are compared with the models from which they were derived, and the resulting generative changes are accounted for by an interaction between impaired visual input and memory transformations.
PMID: 10576541 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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O'riordan MA.
University of Cambridge, UK. mafo100@cus.cam.ac.uk
9. Recent studies have suggested that children with autism perform better than matched controls on visual search tasks and that this stems from a superior visual discrimination ability.
This study assessed whether these findings generalize from children to adults with autism. Experiments 1 and 2 showed that, like children, adults with autism were superior to controls at searching for targets. Experiment 3 showed that increases in target-distractor similarity slowed the visual search performance of the control group significantly more than that of the autism group, suggesting that the adults with autism have a superior visual discrimination ability. Thus, these experiments replicate in adults previous findings in children with autism. Superior unique item detection in adults with autism, stemming from enhanced discrimination, is discussed in the light of the possible role of stimulus processing disturbances in the disorder in general.
PMID: 15358868 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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1o. Taking an "intentional stance" on eye-gaze shifts: a functional neuroimaging study of social perception in children.
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Duke-UNC Brain Imaging and Analysis Center, Duke University, Durham, NC 27710, USA.
During middle childhood, children develop an increasing understanding of intentions and other social information conveyed through dynamic facial cues such as changes in eye-gaze direction.
Recent work in our laboratory has focused on using functional magnetic resonance imaging (fMRI) in adults to map the neural circuitry subserving the visual analysis of others' actions and the intentions underlying these actions. In these studies, the superior temporal sulcus (STS) region has been continually implicated in processing shifts in eye gaze. Further, these studies have indicated that STS activity is modulated by the context within which eye-gaze shifts occur, suggesting that this region is involved in social perception via its role in the analysis of the intentions of observed actions. Still, no studies have investigated the neural circuitry supporting eye-gaze processing in children. We used event-related fMRI to examine brain activity in 7- to 10-year-old healthy children observing an animated virtual actor who shifted her eyes towards either a target object or empty space. Consistent with prior studies in adults, the STS, middle temporal gyrus, and inferior parietal lobule were sensitive to the intentions underlying the stimulus character's eye movements. These findings suggest that the neural circuitry underlying the processing of eye gaze and the detection of intentions conveyed through shifts in eye gaze in children are similar to that found previously in adults. We discuss these findings and potential implications for mapping the neurodevelopment of the social cognition and social perception abnormalities characteristic of autism.
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sábado, julio 22, 2006

Autismo y Visión. Resumen de artículos de PubMed. 6

6. Proprioceptive versus visual control in autistic children.
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Masterton BA,
Biederman GB.
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The autistic child's presumed preference for proximal rather than distal sensory input was studied by requiring that autistic, retarded, and normal subjects adapt to a prism-induced lateral displacement of the visual field. Only autistic subjects demonstrated transfer of adaptation to the nonadapted hand, indicative of a reliance on proprioception rather than vision to accomplish adaptation. Such reliance on proprioception was explained as an alternative strategy compensating for an inability to use current visual control of reaching rather than as a preference for proximal information per se.
PMID: 6863209 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Traduzca con http://babelfish.altavista.com/

Para eso haga lo siguiente:
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1. Coloque la flecha del ratón --> al principio del texto.
2. Pulse el botón izquierdo del ratón, la --> cambia a I , déjelo pulsado, y arrastre el cursor I ,
hasta el final del texto.
3. Observará que todo lo que ha señalado tiene un fondo azul.
4. Suelte el botón derecho.
5. Pinche ahora en el comando Edición, situado a la derecha del comando Archivo; (Mire arriba a la izquierda de la pantalla: Archivo Edición Ver ...
6. Aparece una minipantalla con un menú:
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Cortar
Copiar
Pegar
...
7. Pinche en Copiar, pulsando el botón derecho del ratón.
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Vd. ya tiene hecha una copia del texto; ahora hay que llevarla al traductor para que nos la traduzca.
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8. Pinche aquí, http://babelfish.altavista.com/ (esta es la dirección del traductor)
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9. Ha aparecido un cuadrado azul con una pantalla en blanco . Recuerde que Vd. ya copió el texto en inglés que quiere traducir al español o a otro idioma.
Lleve el cursor I hasta el principio, arriba a la izquierda, de la pantalla blanca.Pinche una vez, para marcar el lugar.
1o. Pinche ahora en Edición: Archivo Edición Ver (Mire arriba a la izquierda de la pantalla de su ordenador )
11. Aparece una minipantalla con el menú:
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Cortar
Copiar
Pegar
...
Pinche en Pegar.
12. El texto aparece en la pantalla blanca. Pinche el botón "Seleccione la lengua de origen y de
destino". Aparece un menú con las distintas opciones. Busque "Inglés a Español". Pulse una
vez encima. Ahora "Inglés a Español" tiene un fondo azul.
13. Pinche el botón que tiene la leyenda "Traducir". El texto aparece en español.
14. Con el tiempo cogerá práctica. Si desea que no se traduzca una palabra, como puede ser un
nombre propio u otra clase de palabra, márquelo con una x a cada lado.P.ej.: xIllinoisx
15. La traducción automática es una aproximación no demasiado buena del texto original, pero extraordinaria si no conoce el idioma inglés. Si necesita mayor perfección en la traducción tenga a mano siempre un buen diccionario Español-Inglés, y corrija el texto lo necesario.
16. Es conveniente que guarde en un archivo de Word, por ejemplo, sus traducciones, por si
tiene que releer otro día el artículo en inglés y no repetir la traducción.

Espero que estén suficientemente claras las instrucciones para las personas que nunca hayan usado un sistema de traducción automático.

viernes, julio 21, 2006

Autismo y Visión. Resúmenes MedPub. 2-3-4-5

2. Ophthalmologic signs in children with autism [Article in French]
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Departement de Strabologie et d'Ophtalmopediatrie, Hopital La Timone, Marseille.
PURPOSE: Autism is a clinical entity defined by characteristic association of a lack of social interactions and communications, beginning before three years of age. The purpose of this study was to screen ophthalmologic findings in autistic children.
MATERIALS AND METHODS: Ten autistic children, 6 girls and 4 boys, underwent a complete ophthalmologic examination in the Department of Pediatric Ophthalmology at the Hospital La Timone, Marseilles, France. Their age ranged from 1 to 14 years (mean = 8.5 +/- 3.8). RESULTS: Refraction showed hypermetropia in 7 cases (70%), astigmatism more than 1 diopter in 6 cases (60%), bilateral astigmatism in 4 cases (40%) and unilateral astigmatism in 2 cases (20%). Astigmatism axis was oblique for 8 eyes, with the rule for 6 eyes and against the rule for 2 eyes. Strabismus was present in 6 cases (60%) including 4 cases of exotropia. Fundus examination found pallor of the optic disc in 4 cases.
CONCLUSION: Ophthalmologic findings in autistic children appear to be mainly unilateral or bilateral astigmatism and binocular vision troubles. They can lead to amblyopia with the risk of functional loss of vision. Early diagnosis of visual problems in autistic children is also essential in order to be able to propose adequate psychological and educational cares for the children and their family.
PMID: 9099268 [PubMed - indexed for MEDLINE
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3. Delayed visual maturation--a differential diagnostic challenge. A follow-up study of 13 children with delayed visual development with or without other developmental disorders. [Article in Norwegian]
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Seksjon for barneneurologi og habilitering Barneavdelingen Ulleval sykehus.
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Early visual impairment represents several diagnostic possibilities from specific delayed visual maturation (type 1) with an excellent prognosis to more complex conditions with other ocular or neurological signs (type 2-4). Visual attention and interaction has been an interesting field of study in the interaction between biologically pre-programmed neonatal competencies and social facilitation. From these studies we can probably learn more about ((cloudy)) diagnoses such as cortical visual impairment, attention deficit hyperactivity disorder and autism. Investigations and follow-up of 13 infants who did not show any visual interest at 6 - 12 weeks old are presented, along with proposals for the clinical management of these problems.
PMID: 8975403 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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4. Deficits in the initiation of eye movements in the absence of a visual target in adolescents with high functioning autism.
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The Johns Hopkins University School of Medicine, 707 North Broadway, Suite 522, Baltimore, MD 21205, USA. goldbergm@kennedykrieger.org
BACKGROUND: We used ocular motor paradigms to examine whether or not saccades are impaired in individuals with high functioning autism (HFA).
METHODS: We recorded eye movements in patients with HFA (n=11), and in normal adolescents (n=11) on anti-saccade, memory-guided saccade (MGS), predictive saccade and gap/overlap tasks.
RESULTS: Compared with the normal subjects, patients with HFA had (1) a significantly higher percentage of directional errors on the anti-saccade task (63.2% versus 26.6%), (2) a significantly higher percentage of response suppression errors on a MGS task (60.3% versus 29.5%) and (3) a significantly lower percentage of predictive eye movements on a predictive saccade task. They also showed longer latencies on a MGS task and for all conditions tested on a gap/null/overlap task (fixation target extinguished before, simultaneously, or after the new peripheral target appeared). When the latencies during the gap condition were subtracted from the latencies in the overlap condition, there was no difference between patients and normals. CONCLUSIONS: Abnormalities in ocular motor function in patients with HFA provide preliminary evidence for involvement of a number of brain regions in HFA including the dorsolateral prefrontal cortex (dlPFC) and the frontal eye fields (FEFs) and possibly the basal ganglia and parietal lobes.
PMID: 12208001 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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5. Neuro-ophthalmologic findings in the Asperger disorder.
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University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, USA.
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Asperger disorder is a complex behavioral disorder that may be related to autism. We examined a 49-year-old man with Asperger disorder who had multiple neuro-ophthalmologic abnormalities, including colobomatous defects involving the optic discs and peripapillary retina, and abnormal ocular motility with an oculocephalic dyskinesia. Asperger disorder may be associated with a variety of neuro-ophthalmologic disturbances.
PMID: 8865011 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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jueves, julio 20, 2006

Autismo y Visión. Reseña de artículos en MedPub. 1

La publicación de estos resúmenes pretende destacar que la observación de un niño, que no mira de modo "normal" a la cara de los demás, es un signo cuya naturaleza debe investigarse por el pediatra, por sí o remitiendo al niño al oftalmólogo.
Aquí hemos destacado uno de esos signos, la exotropía. El artículo estudia una modalidad, la exotropía intermitente. El artículo matiza que cuando la exotropía intermitente, en su estado manifiesto , aumenta al mirar de cerca , se asocia a desorden neurológico.
Después del resumen se dan enlaces para que puedan profundizar en el conocimiento de ese
signo y en el desarrollo de la visión en el niño. Alguno de los enlaces contiene imágenes explícitas de un caso particular de exotropía.
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HAGA UN USO RESPONSABLE DE ESTA INFORMACIÓN.
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Intermittent exotropia increasing with near fixation: a "soft" sign of neurological disease.
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Phillips PH
Fray KJ
Brodsky MC
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Arkansas Children's Hospital, 800 Marshall Street, Little Rock, AR 72202, USA.
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AIM: To examine the association of distance-near disparity with neurological disease in children with intermittent exotropia.
METHODS: A retrospective analysis was performed of the medical records of all children with intermittent exotropia examined at the Arkansas Children's Hospital between 1989 and 2002. The study group consisted of children with intermittent exotropia who had a near deviation that exceeded the deviation at distance by at least 10 prism dioptres. The control group consisted of children with intermittent exotropia who had a distance deviation greater than or equal to the deviation at near. The main outcome measures were the prevalence of neurological abnormalities in the study and control groups.
RESULTS: Among the 29 patients in the study group, 19 (66%) had a history of concurrent neurological abnormalities. Associated neurological conditions included developmental delay (10 patients), attention deficit disorder (four patients), cerebral palsy (four patients), history of intracranial haemorrhage (four patients), periventricular leucomalacia (three patients), seizures (two patients), cortical visual impairment (two patients), hydrocephalus (one patient), history of anoxic brain damage (one patient), history of encephalitis (one patient), and autism (one patient). Among the 37 patients in the control group, seven (19%) had a history of concurrent neurological abnormalities. The difference in the prevalence of neurological disease between the study group and the control group was significant (p = 0.0002).
CONCLUSION: Intermittent exotropia increasing with near fixation is associated with neurological disease in children.
PMID: 16299124 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Traducción automática.
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Exotropia intermitente que aumenta con la fijación cercana: un signo "suave(sutil)" de desorden neurológico.
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OBJETIVO: Para examinar la asociación de la disparidad distancia-cercana con enfermedad neurológica en niños con exotropia intermitente.
MÉTODOS: Un análisis retrospectivo fue realizado de los expedientes médicos de todos los niños con el exotropia intermitente examinado en el hospital de los niños de Arkansas entre 1989 y 2002. El grupo de estudio consistió en niños con el exotropia intermitente que tenía una desviación cercana que excedió la desviación en la distancia por por lo menos 10 dioptres del prisma. El grupo de control consistió en niños con el exotropia intermitente que tenía una desviación de la distancia mayor que o igual a la desviación en cerca. Las medidas principales del resultado eran el predominio de anormalidades neurológicas en los grupos del estudio y de control.
RESULTADOS: Entre los 29 pacientes en el grupo de estudio, 19 (el 66%) tenían una historia de anormalidades neurológicas concurrentes. Las condiciones neurológicas asociadas incluyeron de desarrollo retrasan (10 pacientes), desorden de déficit de atención (cuatro pacientes), parálisis cerebral (cuatro pacientes), historia de la hemorragia intracraneal (cuatro pacientes), leucomalacia periventricular (tres pacientes), los asimientos (dos pacientes), debilitación visual cortical (dos pacientes), hidrocefalia (un paciente), historia del daño de cerebro anoxic (un paciente), historia de la encefalitis (un paciente), y autism (un paciente). Entre los 37 pacientes en el grupo de control, siete (el 19%) tenían una historia de anormalidades neurológicas concurrentes. La diferencia en el predominio de la enfermedad neurológica entre el grupo de estudio y el grupo de control era significativa (p = 0.0002).
CONCLUSIÓN: El exotropia intermitente que aumenta con la fijación cercana se asocia a enfermedad neurológica en niños.
PMID: 16299124 [ PubMed - puesto en un índice para MEDLINE
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Enlaces:
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Oftalmología 5º año 2002 <-----------( Copie el texto y busque en Google; contiene una lección muy didáctica del Dr. Cristian Salgado: Oftalmopediatría y Estrabismo)
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http://escuela.med.puc.cl/ <------------- Busque la sección de Oftalmología.
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El siguiente y último enlace es de la prestigiosa Clínica Oftalmológica Barraquer de Barcelona (España) y le permite acceder virtualmente a la Clínica para lo que resulte de su interés.
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domingo, julio 16, 2006

No se conforme con saber que su hijo no mira de modo "normal" a la cara de los demás. Reaccione.

La siguiente colección de diapositivas comentadas han sido una adaptación del texto "Niños de baja visión" , de la doctora Lea Hyvärinee.
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Adaptado por el profesor de Pedagogía Terapéutica y Audición y Lenguaje, D.Manuel Bueno Martín. Traducido por él y Dª. Josefina Martín Gaspar.
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Dentro del enlace siguiente, junto con la obra adaptada y traducida, aparece la dirección electrónica del documento original, que circula libremente por Internet.
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Nuestra felicitación por el desarrollo de este recurso.
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Vd. puede descargar el documento. En el ángulo inferior izquierdo aparecen distintas opciones que le permiten anotar sus dudas o comentarios al ver las distintas diapositivas o subrayar el texto transformando el cursor en lápiz. En el ángulo inferior derecho hay dos flechas para pasar las diapositivas manualmente. Es de fácil manejo.
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Deberá Vd. respetar las indicaciones de los autores. Para verla deberá bajar, después de acceder al enlace, el documento Descargar documento.PPS en archivo.ZIP: 3.711 kb
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http://www.cepmalaga.com/actividades/interedvisual/low_vision.htm
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Hay conductas de niños con baja visión que pueden ayudarle a comprender determinados comportamientos de su propio hijo.
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La Dra.Lea Hyvärinee, oftalmóloga, muestra que el déficit visual afecta a todas las areas del desarrollo; hay tres áreas que ella no ilustra con diapositivas por considerar que pertenecen al área de la educación especial: aprendizaje ocasional, desarrollo del lenguaje e interacción social.
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Nosotros venimos defendiendo en este blog la íntima relación que tienen los distintos sistemas funcionales, de modo que para la formación de la atención voluntaria y consciente, y para el desarrollo de las diversas funciones del lenguaje es necesario que la palabra se libere en edades tempranas del predominio de las huellas visuales. Hay una íntima conexión y una recíproca influencia de visión y lenguaje.
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(1) Por ejemplo, en la afasia amnésica, que se da en lesiones parieto occipitales del hemisferio dominante, se deteriora el proceso de nombrar los objetos, fundamentalmente, por causa de alteraciones de naturaleza gnóstica. La incapacidad para identificar los rasgos óptico - gnósticos de un objeto individual provoca una tendencia a igualar los rasgos ópticos de tal objeto con los de un grupo de objetos similares. Esto altera la estrategia de recuperación del nombre del objeto y el sujeto afectado tiene que recurrir a otra estrategia para seleccionarlo, que consiste en ir examinando una serie de palabras del mismo campo semántico, pues aunque se ha deteriorado la capacidad de denominación inmediata, está conservado el reconocimiento de la relación entre el objeto y su clase.
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(2)Dependiendo de cada lengua, hay partes del léxico organizadas taxonomicamente, formando una estructura en la que encontramos términos más generales conforme ascendemos a niveles superiores, definida por la relación semántica de hiponimia - hiperonimia - cohiperonimia. Por ejemplo, en la siguiente taxonomía,
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Mamífero ............Nivel 1
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Perro/Lobo/Hiena...................Nivel 2
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"Mamífero" es hiperónimo de "perro","lobo" y "hiena".
"Perro", "lobo" y "hiena" son hipónimos de "mamífero".
"Perro", "lobo" y "hiena" son cohipónimos.
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Los pacientes con afasia amnésica cuando tratan, por ejemplo, de decir, "lobo" , y no logran hacerlo , por la pérdida óptico gnóstica de los rasgos específicos ópticos que distinguen al lobo de sus cohipónimos, conservan, en cambio, la doble relación de inclusión - pertenencia, de continente - contenido, entre mamífero - lobo. Utilizando esta relación, comienzan a nombrar una serie de mamíferos: "perro"; "gato"; "hiena"; "zorro"...; tratando de "tropezar" con la palabra que no logran pronunciar de otro modo.
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Ya nos hemos referido en este blog a este asunto en el artículo "Protocolo para la creación de un diccionario oral" , que es un método de análisis minucioso de las características físicas de un objeto y (3) que se usa en la rehabilitación de las anomias (no poder nombrar objetos ) en pacientes afásicos.
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Nosotros le hemos dado otra utilidad a ese protocolo, no para rehabilitar la anomia de los niños, que no es el caso, sino para guiarlos de modo sistemático en el análisis de los rasgos óptico verbales de los objetos.
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Así, existe una relación dinámica entre el sistema funcional de la visión y el sistema funcional auditivo, aunque en la práctica de la rehabilitación se les trata como sistemas independientes.
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Esta tajante división que se establece desde el campo de la oftalmología, tiene su correlato desde el campo de la terapia del habla, de la logopedia y de la psicología orientada a la rehabilitación de los trastornos generalizados del desarrollo.
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Si se revisan manuales de logopedia que incluyan el tratamiento del autismo, si se analizan los temarios de los cursos de formación sobre autismo, si se estudia el contenido de los recursos que ofrecen entidades relacionadas con el autismo, o textos de especialistas del área del autismo,se observa una preocupante ausencia de recomendaciones para que las terapias para la visión ocupen un lugar privilegiado en el conjunto de las actividades terapéuticas. Sólo se le da un lugar central cuando coinciden las dos condiciones de ceguera y autismo, o de baja visión y autismo.
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Sin embargo, otros problemas de la visión, que sin duda son muy frecuentes en niños con trastornos generalizados del desarrollo, no se abordan con la debida profundidad.
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Si acaso se recomiendan actividades no tienen relación alguna con un verdadero entrenamiento optométrico. Así, se recomiendan actividades de coloreo, ejecución de puzless,... que en nada se distinguen de las actividades que un niño con desarrollo típico pueda realizar en preescolar. Y no es que estas actividades deban estar proscritas, sino que no existe un verdadero entrenamiento específicamente orientado a resolver o aliviar problemas oculares, como el de la convergencia insuficiente y los problemas de motricidad ocular, entre otros.
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Es sumamente importante comprender no sólo cuales son los problemas oculares del niño, sino las características del sistema funcional de la vista que el niño ha desarrollado como resultado de su propia historia personal.
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Conocer las características singulares de su vista nos puede ayudar precisamente a rehabilitarlo, en el sentido más general, de armonizar la correlación de sus diversos sistemas funcionales, no sólo el de la visión.
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Por ejemplo, si cuando un niño está frente al ordenador y no nos atiende, estando a su lado, y cuando le hablamos no nos escucha, nos orienta sobre la fuerte prevalencia de su sistema visual y la imposibilidad que suspenda una actividad ya iniciada bajo guía visual mediante instrucciones auditivas. Será mucho más eficaz suspender el flujo de imágenes que controla su actividad colocando nuestra mano delante de sus ojos como una pantalla que interrumpe ese flujo.
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Por ejemplo, si un niño tiene problemas de motricidad ocular y de convergencia, le resultará más fácil hacer copias de números o letras, si las muestras se le ponen en su libreta verticalmente y no horizontalmente.
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Si Vd. hace esa búsqueda por el criterio "autismo y visión" en la revista revneurol, aparecen tres artículos que nada tienen que ver con el análisis de la visión del niño con TEA; surgen por la coincidencia aleatoria de los términos de búsqueda, con esas mismas palabras que también constan en esos artículos.
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En PubMed, buscando por autismo y visión, aparecen 85 artículos. En una primera criba he seleccionado 31 que guardan relación con lo que nos ocupa. En la próxima entrada daré un compendio de las conclusiones.
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Esta detección no tiene su traducción en considerar a la Terapia de la visión como un asunto central en la rehabilitación de los trastornos generalizados del desarrollo. De hecho, tampoco el artículo de David B. Granet al que hicimos referencia en la entrada anterior de este blog, destaca la importancia intrínseca de la Terapia de la visión en los trastornos generalizados del desarrollo, sino como solución estricta de un problema ocular que puede haber pasado desapercibido a psicólogos y pediatras; y también como criterio diagnóstico a tener en cuenta para no confundir los déficits de atención derivados de problemas de convergencia insuficiente, en niños típicos, con los déficits de niños con trastornos de atención ADHD
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Por otro lado, hasta cierto punto, lamentablemente, se considera la mirada "anormal" de estos niños del modo más normal. Como si fuera una condición intrínseca de su carácter. Y así, poniendo poca o ninguna expectativa en la posiblidad de transformarla, pocas veces se investiga su naturaleza y los medios para corregirla.
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Por eso, la detección temprana y los ejercicios de rehabilitación, procuran mejor pronóstico. Debe Vd. reaccionar cuanto antes. Una intervención temprana contribuirá a que el sistema funcional de la visión que su hijo desarrolle, no adquiera, por adaptación, una configuración tan especial que resulte ineficaz para el modo y tareas que nuestro propio sistema cultural le va a proponer.
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Muchas de las características que se observan en las diapositivas son comunes en los niños con trastornos generalizados del desarrollo, aunque el problema que provoca las coincidencias no sea exclusivamente el de una baja visión de idéntica causa ni de similares características.
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La observación de las diapositivas y los comentarios pueden darle claves que le indiquen que debe intervenir pronto.
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Aunque Vd. no haya detectado aún que su hijo tiene problemas con la visión, debe Vd. comprobarlo. Luego debe tratar de netender de qué modo se sirve su hijo de la visión, cual es su modo singular de ver.
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El estrabismo, u otras anomalías, que no son tan evidentes, pueden detectarse hoy día, aunque el niño por su temprana edad, no sea muy colaborador con el oftalmólogo.
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Estudiando el PORTAL SOBRE VISION Vd. puede aprender mucho para conocer mejor a su hijo. Haga siempre un uso responsable del PORTAL, dedicado a intervención educativa, no a diagnóstico.
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Todo esto no quita ni un ápice de valor al trabajo oftalmológico excelente de la doctora Lea Hyvärinee, ni a los autores que realizan la importante labor de adaptción y divulgación, sin la que quizás nunca hubiéramos conocido este importante trabajo.
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Repetimos la dirección del EXCELENTE PORTAL SOBRE VISION, del que hemos seleccionado el trabajo anterior.
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http://www.cepmalaga.org/actividades/interedvisual/ev_y_rv.htm#EnlacesDocE-RVenRED

Bibliografía

(1) El proceso de nombrar y su deterioro.
L.S.Tsvetkova
pág 349-367
Fundamentos del desarrollo del lenguaje.
Compilación de Eric H. Lenneberg y Elizabeth Lenneberg.
Alianza Universidad
ISBN: 84-206-8401-9
Unesco 1975
Madrid 1982

(2) Introducción a la lingüística.
Andrew Radford, Martin Atkinson, David Britain, Harald Clahsen, Andrew Spencer.
Cambridge University Press
Madrid 2000
ISBN: 84-8323-094-1-rústica

(3) El protocolo para rehabilitación de la anomia se utiliza en la práctica de rehabilitación de pacientes del Centro Estatal de Rehabilitación de Madrid.(España)
Me lo facilitó el neuropsicólogo , Álvaro Bilbao Bilbao, durante una visita a ese Centro, atendiendo a su amable invitación.
Álvaro Bilbao es coautor e impulsor de la elaboración del primer Manual sobre Daño Cerebral Adquirido en España.
Editado por FEDACE, Federación Española de Daño Cerebral Adquirido, con la colaboración del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.2004.

sábado, julio 15, 2006

viernes, julio 14, 2006

Autismo y visión.

En el 80 % de los niños, de 2 y 3 años, que después fueron diagnosticados formalmente de TEA (Trastorno del Espectro Autista), había cinco síntomas que eran constantes.
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Esas cinco señales de alerta son:
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1. No mirar de manera "normal" a la cara de los demás.
2. No compartir el interés o el placer con los demás.
3. No mostrar respuesta cuando se le llama por su nombre.
4. No señalar con el dedo índice.
5. No traer cosas para mostrárselas a los demás.
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Afortunadamente la señal de alerta nº 1 describe ese fenómeno de modo distinto a como se hacía hasta hace bien poco, pues solía describirse diciendo:
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No establece contacto ocular.
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Así se ponía el énfasis en que el niño no miraba de frente a los ojos de su interlocutor. Voy a contarles dos anécdotas que subrayan la importancia de la diferencia entre la descripción del mismo fenómeno, según se haga de una u otra manera, a efectos de prácticas clínicas para establecer diagnósticos.
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La primera anécdota la ha brindado la mamá de un niño con diágnóstico de PPDNOS.

. En el DSM-IV , se identifican 5 trastornos bajo la categoría de los Trastornos Generalizados del Desarrollo: (1) Trastorno Autista, (2) Trastorno de Rett, (3) Trastorno Desintegrativo de la Niñez, (4) Trastorno de Asperger, y (5) Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado, conocido por las siglas PDDNOS.
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Hay una cierta dificultad para el diagnóstico , entendido como procedimiento de clasificación al que la propia estructura del DSM-IV obliga. Hay una segunda dificultad que se deriva del procedimiento de diagnosis que cada profesional emplea.Esta segunda dificultad es el resultado de un balance entre la relación concreta de cada profesional con cada niño. La naturaleza de esa relación es compleja. Depende fundamentalmente de la profundidad del análisis del profesional y de las dificultades que manifiesta el niño y de las que oculta. La tercera es que no tiene síntomas, no es la expresión de una enfermedad, para el actual nivel de desarrollo de la medicina. Es un trastorno generalizado del desarrollo. Así que en vez de observar síntomas, observamos determinados signos que distinguen la conducta de estos niños de las conductas típicas de otros niños de igual edad.
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Un síntoma como el de la fiebre podemos medirlo con un termómetro, no cabe interpretación de esa medición; una conducta no sólo debe ser observada, sino que además el propio observador incorpora su propia perspectiva en la observación. Esa perspectiva del profesional puede estar fuertemente influenciada por las descripciones dominantes de ese fenómeno. Precisamente por eso que predomine una u otra descripción de un mismo fenómeno afectará de modo directo la práctica clínica, y por lo tanto , el diagnóstico.
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Así se explica el comentario de una doctora, al ver que un niño en su consulta la miraba a los ojos, fugazmente: Tu hijo no es autista, establece contacto ocular.
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La cuestión no es que fuera acertado o no el diagnóstico, sino tomar de modo mecánico una interpretación dominante.
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La segunda anécdota procede de mi propia experiencia. En una Universidad asistí a unos cursos, y en una de las clases sobre Autismo, un profesor universitario explicando esos trastornos comentó exactamente lo mismo:
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Los niños con trastornos del espectro autista no establecen contacto ocular.
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Intervine para decirle que en mi experiencia, había observado que muchos de esos niños tienen problemas de motricidad ocular y que, posiblemente la falta de contacto ocular no sea resultado del aislamiento que se les supone, sino de una dificultad orgánica primaria , y que la falta de contacto ocular sea un asunto derivado, y en todo caso, fenómenos que coexisten, y que por la prevalencia de su concomitancia debía ser investigado cuidadosamente.
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El buen señor reaccionó sumamente mal. Así que insistió en la tesis predominante, falta de contacto ocular, con claro énfasis en poner esta conducta con un estado peculiar de la mente del niño.
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He encontrado varias direcciones en Internet donde también se atestigua esa relación entre problemas de visión, más precisamente de convergencia , que origina diversos trastornos visuales, entre otros diplopía; esos problemas de visión pueden afectar al desarrollo de la atención.

He seleccionado un dirección.

El doctor David B. Granet, en un artículo dió a conocer que la mayoría de niños de su muestra, diagnosticados como ADHD presentaban defectos de convergencia ocular.

“Apostaría que la mayoría de los psiquiatras y de los pediatras no están al corriente de la escasez de la convergencia ocular en niños diagnosticados de ADHD, y la mejor cosa que sale de ésto, es, quizás, que esos expertos que tratan de ADHD, estarán más enterados de esto.”
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EL AUTOR.

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http://eyesite.ucsd.edu/faculty/granet.htm/
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Aquí está la traducción automática al español:
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http://eyesite.ucsd.edu/faculty/granet.htm/
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RESUMEN DEL ARTICULO

1: Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8. Books, LinkOut
The relationship between convergence insufficiency and ADHD.Granet DB, Gomi CF, Ventura R, Miller-Scholte A.
Department of Ophthalmology, Ratner Children's Eye Center, University of California, San Diego, CA 92093, USA. dgranet@ucsd.edu

BACKGROUND: Children being evaluated for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) often have an eye exam as part of their evaluation. The symptoms of convergence insufficiency (CI) can make it difficult for a student to concentrate on extended reading and overlap with those of ADHD. METHODS: A retrospective review of 266 patients with CI presenting to an academic pediatric ophthalmology practice was performed. All patients included were diagnosed with CI by one author (DBG) and evaluated for the diagnosis of ADHD. A computerized review was also performed looking at the converse incidence of CI in patients carrying the diagnosis of ADHD. RESULTS: We reviewed 266 charts of patients with CI. Twenty-six patients (9.8%) were diagnosed with ADHD at some time in their clinical course. Of the patients with ADHD and CI, 20 (76.9%) were on medication for ADHD at the time of diagnosis for CI while 6 (23.1%) were either not on medication or the medication was discontinued several months before the diagnosis of CI. The review of computer records showed a 15.9% incidence of CI in the ADHD population. CONCLUSION: We report an apparent three-fold greater incidence of ADHD among patients with CI when compared with the incidence of ADHD in the general US population (1.8-3.3%). We also note a seeming three-fold greater incidence of CI in the ADHD population. This may simply represent an association and not be a causative relationship. Until further studies are performed, however, patients diagnosed with ADHD should be evaluated to identify the small subset that may have CI -- a condition that responds well to treatment at home.

PMID: 16361187 [PubMed - indexed for MEDLINE]

TRADUCCIÓN

1: Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.
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La relación entre la convergencia ocular insuficiente (CI) y ADHD.
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Granet DB, Gomi CF, Ventura R, Molinero-Scholte A.
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Departamento de Oftalmología, Centro de Visión Pediátrica de Ratner, Universidad de California, San Diego, CA 92093, E.E.U.U.
Director de la investigación: David B. Granet ; E-mail:dgranet@ucsd.edu
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ANTECEDENTES: Los niños que son evaluados para el desorden de la hiperactividad y déficit de la atención (ADHD) tienen, a menudo, un examen del ojo como parte de su evaluación.
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Los síntomas de escasez de convergencia (CI) pueden hacer difícil que un estudiante se concentre durante una lectura extensa y se solape con los de ADHD.
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MÉTODOS: Fue realizada una revisión retrospectiva de 266 pacientes con CI que recibieron un examen pediátrico de oftalmología. Todos los pacientes incluidos fueron evaluados para la diagnosis de ADHD por un especialista (David B. Granet ) y fueron diagnosticados con convergencia ocular insuficiente (CI) .
Fue realizada también una revisión automatizada que miraba la incidencia inversa de CI en los pacientes que llevaban a la diagnosis de ADHD.
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RESULTADOS: Repasamos 266 expedientes de pacientes con CI. Diagnosticaron a veintiséis pacientes (9.8%) con ADHD en una cierta etapa de su evolución clínica. De los 26 pacientes con ADHD y CI, 20 (76.9%) estaban medicándose para ADHD a la hora de diagnosis para el CI, mientras que 6 (23.1%) no estaban medicándose o la medicación estaba adptada varios meses antes de la diagnosis del CI. La revisión de los expedientes por computadora demostró una incidencia 15.9% del CI en la población de ADHD.
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CONCLUSIÓN: Divulgamos una mayor incidencia triple evidente de ADHD entre pacientes con CI, en comparación con la incidencia de ADHD en la población general de los E.E.U.U. (1.8-3.3%).
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También observamos una mayor incidencia triple que aparece de CI, en la población de ADHD.
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Esto puede representar simplemente una asociación, y no ser una relación causativa.
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Hasta que se realizen otros estudios, sin embargo, los pacientes diagnosticados con ADHD deben ser evaluados para identificar el subgrupo que puede tener CI, un defecto ocular que responde bien al tratamiento en el país.
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PMID: 16361187 [ PubMed - puesto en un índice para MEDLINE

En este blog ya hemos tratado este tema , (1)* Autismo, contacto ocular y motricidad ocular.(2)Ejercicios para la exploración óculo -motora.(3)Reeducación de la motricidad ocular.(4)Entrenamiento motricidad ocular: La pelota de Marsden.(5)No le gustaba mirarnos a los ojos cuando intentábamos enseñarle ...(6)25 Ene 2006 / Formación del control de la conducta por la palabra y ...(7)1 Feb 2006 / El papel regulador de la palabra y su perturbación en los estados ...(8)5 Feb 2006 / El papel regulador de la palabra y su perturbación en los estados ...

* Esta entrada del blog (1) "Autismo, contacto ocular y motricidad ocular", contiene un enlace muy interesante. Muestra, que la orientación de la mirada hacia un objeto que surja en el campo visual, puede resultar imposible. Dependiendo del lugar donde está el objeto respecto del gato, y la zona topográfica de la corteza cerebral "desconectada", el gato NO PUEDE MIRAR HACIA ALLÍ. Si la zona "desconectada" se vuelve a "conectar" entonces sí puede mirar hacia ese objeto en la misma posición.
En ocasiones se manifiesta que los niños no pueden mirar a la cara de su interlocutor porque no reconocen la cara como objeto, de modo que, faltando la diana a donde dirigir la mirada, se induce la conducta. Hay otras explicaciones. Pero ninguna hasta ahora suficientemente satisfactoria. Tratar de encontrar las bases materiales que la sustentan es tarea de todos.

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Cerebral Areas Mediating Visual Redirection of Gaze: Cooling Deactivation of 15 Loci in the Cat.
STEPHEN G. LOMBER1, AND BERTRAM R. PAYNE2
Cerebral Systems Laboratory, School of Behavioral and Brain Sciences.
1The University of Texas at Dallas, Richardson, Texas 75080
Cerebral Dynamics and Plasticity, Department of Anatomy and 2Neurobiology, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts 02118
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A pesar de que la expresión, " No mirar de manera "normal" a la cara de los demás ", es mucho mejor que la de " No establecer contacto ocular con los demás ", porque ahora el foco de la atención del fenómenos se desplaza hacia los soportes biológicos de la conducta, la mirada, y su correlato, la compleja estructura de la visión, debe abrir todo un interrogante, precisamente para identificar la naturaleza profunda de esa conducta en cada niño, que no siempre tendrá la misma causa.
No hay un límite preciso entre defectos primarios de la visión y defectos secundarios inducidos, como problemas de percepción o de atención o de abstracción de los elementos significativos de una letra que, a su vez, sirve para formar imágenes internas estables, sin las que no se puede escribir al dictado, al no poder recifrarse los sonidos en las imágenes gráficas necesarias, en las letras; tampoco podrá generar escritos al no poder servirse de las necesarias imágenes internas, aún sin formar. Un niño así quedará reducido a ejecutar tareas de copia y las especiales dificultades de esa tarea, por sus peculiares problemas oculares, le resultará tan difícil que tomará verdadera aversión a la escritura.
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Previsiblemente no todos los defectos oculares tendrán un buen pronóstico, pero otros sí, con la intervención adecuada. Aunque un defecto de concergencia, o de otra naturaleza, no sea la causa de los trastornos generalizados, es un obstáculo a remover para el progreso del niño, para que exista un trastorno menos en su desarrollo.
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Como dice el profesor David B. Granet, al final del resumen de su artículo, los problemas de convergencia insuficiente, CI, son un problema ocular que responde bien al tratamiento en el país.
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El Doctor David B. Granet lidera un grupo de Yahoo, y por lo que he visto, contesta a preguntas que le formulen los miembros del grupo. Tambíén he leído, como harán Vds. si leen los enlaces, que ha descubierto un método sencillo, lo sencillo no es trivial, para procesar las imágenes de los ojos , obtenidas con una cámara digital, y deducir componentes de su estado.Impresionante ¿no?
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Incluímos dos textos, el primero es un libro de casos clínicos de optometría:
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http://www.uem.es/instalaciones/policlinica-universitaria/optica/formacion-investigacion/images/libro_casos_clinicos_optometria_04-05.pdf

y el segundo es un ¡¡ EXTRAORDINARIO PORTAL !! , destinado a problemas de visión y técnicas de rehabilitación, estimulación temprana, anatomía del ojo, AUDIOCUENTOS CON EXCELENTE CALIDAD DE SONIDO, NOVEDADES,ACTUALIZADO PERMANENTEMENTE, PRUEBAS OPTOMÉTRICAS ON LINE,...Vd. puede aprender ¡¡CASI TODO SOBRE LA VISION!!.
¡ Fundamental para los que deseen hacer una intervención educativa en niños con deficiencia visual !

COMO SIEMPRE, HAY QUE HACER UN USO RESPONSABLE DE ESTOS RECURSOS.

http://www.cepmalaga.org/actividades/interedvisual/ev_y_rv.htm

viernes, julio 07, 2006

Autismo vs Afasia III (Borrador)

El artículo adelanta que los métodos de rehabilitación de las afasias son muy útiles para la rehabilitación del lenguaje en niños con dificultades en el desarrollo del lenguaje y especialmente a los niños a los que este blog se dirige.
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Aquí les presento una serie de métodos de rehabilitación, cuyo estudio les recomiendo.
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A unos les podrán servir para aplicarlos, ahora, o más adelante, y a otros, como objetos de estudio que pueden ampliar las posibilidades de su práctica educativa o clínica.
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Los siguientes archivos, en PDF, de los métodos 1 y 2 , de Natalia Polonskaya y de Tatiana Akhutina et al .También puede abrirse ya el artículo de Luis Quintanar(nota 2/12/2006).
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1. Rehabilitación del lenguaje en pacientes con afasia motora y con afasia sensoriomotora compleja con grado moderado de severidad.
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Natalia PolonskayaFacultad de Psicología, Universidad Estatal de Moscú "M.Y. Lomonosov"
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2. Enseñanza rehabilitatoria en casos de afasia sensomotora severa.
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Autoras: Tatiana Akhutina y Natalia Pilayeva
Facultad de Psicología, Universidad Estatal de Moscú "M.Y. Lomonosov"
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Pueden acceder a estos métodos pinchando en la siguiente dirección:
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http://www.ineuro.cucba.udg.mx/2002_Vol5_Num2B_mono.htm#top
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Traducción del ruso al español: Yulia Solovieva y Luis Quintanar Rojas.
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.El Sr. Quintanar y Yulia Solovieva son eminentes psicólogos en la Universidad de Puebla.
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El Sr. Quintanar es el Director de los Cursos de Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica de la Facultad de Psicología, de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.
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El estudio 3. Cambios clínicos y electrofisiológicos después de doce meses de rehabilitación de un paciente con afasia motórica eferente está dañado y no se puede abrir. (por ahora)
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.Autores:
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.Luis Quintanar Rojas(1), Yulia Solovieva(1), María del Rosario Bonilla Sánchez(1), Alma Rosa Sánchez Sánchez(1) y Silvia Figueroa(2)(1) Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica, Facultad de Psicología,Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.(2) Departamento de Electroencefalografia, Hospital Universitario,Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.
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Observaciones.
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En cuanto a los métodos hay que ser muy cuidadosos en su aplicación y requieren estudio. No valen atajos. En ocasiones cuando se ven avances puede uno entusiasmarse y proponer tareas para las que el niño no está preparado.
Cuando Akhutina dice que se necesita un psicólogo artista lo que quiere decir es que la rehabilitación neuropsicológica está llena de sutilezas que el psicólogo debe captar.
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P.ej.:
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En uno de los dos métodos, el primero, cuando habla del método de fichas para formar frases se refiere a un descubrimiento que hizo Tsvetkova rehabilitando pacientes con afasia dinámica. Descubrió que cuando un paciente, en el transcurso de la rehabilitación no podía formar una oración sencilla que debía describir el contenido de una lámina, creo que la lámina era un camión que llevaba unos troncos de árbol, el paciente no podía formular la frase:
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“ El camión lleva troncos.”
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Ella dispuso tres tarjetas, en blanco, debajo. En ruso los nombres no llevan artículo porque el género y el caso se forman mediante flexiones, igual que nosotros flexionamos los verbos, o como en latín. Así que en ruso sería algo así como:
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Camión lleva troncos.
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Por eso puso sólo tres tarjetas debajo. Comprobó además que al disponer las tres tarjetas, en blanco, debajo, no era suficiente apoyo externo para que formulara la frase verbalmente. Esto ocurría sólo si, además, el paciente golpeaba con su dedo (del paciente), cada una de las tres tarjetas. Comprobó también que se producían cambios en la actividad eléctrica del paciente mediante electroencefalogramas por el sólo hecho de disponerse bajo la frase las tarjetas en blanco. Ella llamó a eso el esquema lineal de la frase, que el paciente no podía elaborar internamente. Este ejemplo es, en miniatura, lo que ya habrás leído en el blog, de sacar fuera del paciente, la estructura de un acto para que, brindándole esos apoyos externos, pueda construirlo; con la práctica de los ejercicios, el paciente cada vez necesita menos de esos apoyos externos, los va reduciendo hasta que no los necesita. Si desaparece antes, el golpeteo o las fichas, te lo va a decir el paciente con su conducta.
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Otro ejemplo de esas sutilezas es observar, como hizo Luria, que si a uno de los gemelos (ver blog), que entrenaba, le daba una instrucción compleja del tipo: busca la tarjeta del coche y ponla aquí , el niño no podía hacerlo, aunque comprendiera las dos oraciones de la frase por separado; en cambio, si le daba por separado cada una de las dos instrucciones simples, lo hacía.
No vayas a creer que esto es tan difícil. Sólo necesita que uno sea muy cuidadoso. Así que sigue las instrucciones tal cual. La rehabilitación es un proceso dinámico, lo que quiere decir que si la rehabilitación en un punto no avanza, debes brindar más ayuda. Vigotsky decía que lo que un niño puede hacer con ayuda de un adulto luego podrá hacerlo sólo. El espacio que media entre lo que puede hacer un niño sólo, y lo que puede hacer con ayuda de un adulto, lo llamaba zona de desarrollo próximo. El maestro no puede ir tan delante del niño que éste no pueda seguirlo, ni permitir que las actividades que le brinda al niño no generen un verdadero progreso. La repetición es necesaria en muchas actividades para fijar ciertos aprendizajes, pero deben ser algo más. Si no hay progreso tras unas pocas repeticiones hay que pensar que el modo en que proponemos la tarea es inadecuado.La aplicación de estos métodos exige un cuidadoso respeto a las recomendaciones de sus autores. Estúdielo y si tiene dudas solicite aclaraciones. Prepare cuidadosamente su material de trabajo antes de las sesiones de rehabilitación. Observe bien qué sucede ante sus ojos. Observe lo que puede enseñarle el paciente. Cada niño es único y no hay dos casos idénticos.

miércoles, julio 05, 2006

Autismo vs Afasia. II

Los términos autismo y afasia, como su nombre indica, dan distinta centralidad al lenguaje, "uno-mismo" y "no-habla".
El contínuo autista muestra la gran diversidad que existen entre distintos pacientes y la gran variedad de cuadros clínicos durante la evolución del sujeto.
Sin embargo hay suficiente consistencia en la identidad y repetición de los mismos síntomas para describir un modelo.
Es fundamental que la adscripción de los síntomas se encuadren dentro de las categorías que les son propias. Así, la inversión pronominal, el mal empleo de "yo" y "tú", la ecolalia, la capacidad de leer, de escribir, el uso frecuente de frases hechas, las emisiones verbales aparentemente sin sentido..., deben ser adjudicados a la esfera del lenguaje.
En este blog se tratan esos temas dando pautas para emplear esas características del lenguaje de esos niños con vistas a su rehabilitación.
Nosotros hemos definido el autismo como una correlación especial de los distintos sistemas funcionales que conduce a que sea la memoria la que tome el papel rector en el conjunto de funciones psicológicas superiores del sujeto y a la exclusión del lenguaje como componente esencial del resto de funciones psicológicas superiores. Esto se entiende con independencia de las diversas causas biológicas que produzcan esta configuración, que necesariamente no tienen que ser las mismas para todos los sujetos.
El lenguaje modifica en desarrollos típicos, normales, todas las funciones superiores, incluso aquellas denominadas no verbales.
Esto puede observarse, por poner un ejemplo brindado por otro blog, que les recomiendo, http://wwwsuperj.blogspot.com/2006_03_01_wwwsuperj_archive.html , en el artículo de 5 de marzo, Ocurrencias, y que confirma un procesamiento especial de las imágenes. El significado general del dibujo, dos flamencos, no es capaz de enmascarar, como nos ocurre a nosotros, la presencia de dos 4, formados por la postura que adoptan las patas.
Hay una Gestalt especial.
También he observado que hay niños que son capaces de reconstruir una imagen que les sea conocida a partir de un fragmento pequeño no significativo. En una ocasión en la página de un periódico estaba anunciado a toda plana la colección de Tin-Tin, los famosos cómics; estaban dispuestas las portadas de todos los ejemplares de la colección en filas y columnas, ocupando toda la página; el texto del anuncio de la venta, sobreimpreso, ocultaba algunas portadas casi completamente; el niño era capaz de decir a qué portada correspondía un fragmento mínimo; ésto sólo puede explicarse por la capacidad especial que le permite extraer de un fragmento toda la información o que toda la información esté contenida en cada uno de los fragmentos. Que esto sea innato o producto de mecanismos de adaptación habría que investigarlo.
En cierto modo esas leyes especiales de su gestalt puede oponerse al desarrollo del lenguaje.
Si en un desarrollo típico el lenguaje ayuda a precisar nuestra percepción, como ocurre con los esquimales que destacan mediante muchas palabras las distintas texturas de la nieve, la perfecta distinción de distintas imágenes visuales haría hasta cierto punto superflua el poner nombre a cada una de esas texturas.
La unidad básica del lenguaje autista son las muestras de habla ajena previamente memorizadas. Esto impone severas restricciones al desarrollo del lenguaje generativo.

martes, julio 04, 2006

Autismo vs Afasia. I

A.R Luria propuso que si se estableciera como unidad de medida para el análisis de las patologías que afectan al cerebro humano la relación entre lenguaje y acción del paciente, se modificaría la percepción médica de aquella y el comportamiento del sujeto podría explicarse como un resultado de la particular correlación de sus diversos sistemas funcionales.
Una descripción de un sistema funcional es una integración de elementos diferenciados, siempre subordinados a la producción de un resultado significativo, que el sistema provee de modo constante, aunque varien el número y grado de integración de los elementos diferenciados.
A.R.Luria pone de ejemplo la respiración cuya finalidad es restablecer la homeostásis del cuerpo, proveyendo de oxígeno a las células. En caso de lesión del diafragma los músculos intercostales se incorporan al sistema para permitir la expansión de la caja torácica, y aún si esto tampoco es posible el sujeto puede servirse del esófago para tragar aire. La reorganización del sistema funcional para proveer su función puede hacerse, tal y como hemos explicado, por diversos medios, incorporando elementos diferenciados antes excluídos.
A.R.Luria, que colaboró en una etapa de su vida con Vigotsky, se sirve de los estudios psicológicos de éste, especialmente de los referidos al desarrollo de las funciones psicológicas superiores y a la relación entre el lenguaje y el pensamiento.
Su experiencia clínica dirigiendo un instituto de neurocirugía y atendiendo a pacientes con heridas de guerra en la cabeza y de otras etiologías y el conocimiento de la literatura médica de su tiempo le lleva a formular un modelo teórico de cómo funciona el cerebro; describe la aportación de diversas áreas corticales y subcorticales a cada uno de los sistemas funcionales de cada una de las funciones psicológicas superiores. Ustedes pueden ver ese modelo en este blog
Las lesiones en cada una de esas áreas provocan alteraciones en el lenguaje y lo afectan de un modo singular.
Este es un modelo de un cerebro adulto con lateralización izquierda de la función del lenguaje.
A.R. Luria hace muchas precisiones para que en la práctica clínica no se relacione de modo mecánico este modelo con la lesión del paciente.
Una de esas precisiones tiene que ver con el concepto y evolución de la lesión.
Según A.R.Luria una lesión cerebral, sea de origen traumático, vascular o tumoral, no puede relacionarse de modo mecánico como pérdida, como extracción de tejido cerebral bien delimitado; así que la lesión cerebral afecta a la neurodinámica, a la fisiología y a la anatomía cerebrales, de modo que aunque en el modelo las áreas están bien delimitadas y tienen un correlato anatómico bien definido, cada lesión de cada paciente concreto será única.
Las lesiones cerebrales evolucionan y a distintos estadios de su evolución corresponden distinto cuadros clínicos.
Otra precisión es distinguir entre la inhibición temporal limitada que la lesión provoca en un sistema funcional y una inhibición más severa y prolongada no reversible. Estos dos polos deben entenderse como extremos de un contínuo que se manifiestan en el paciente casi siempre como un balance de ambos.
A.R.Luria nos pone un ejemplo de sordera postcontusional traumática en el que el paciente eleva de modo involuntario su umbral auditivo, tras, por ejemplo, una fuerte explosión. Cuando el médico habla con el paciente éste no le oye. Sin embargo si el médico, al mismo tiempo que habla al paciente, dándole, por ejemplo unas instrucciones nuevas que el paciente debe cumplir, o le hace una pregunta nueva que debe responder, y le brinda simultáneamente una ayuda oculta al paciente, simulando que está escribiendo esa instrucción en un papel, pero lo hace, de modo intencionado, con una letra totalmente ilegible, y le entrega el papel al paciente, éste puede "leer" lo que "está escrito", superando así su dificultad. (El paciente conserva su capacidad para leer y en otras ocasiones previas el médico sí que escribió correctamente las otras instrucciones verbales que le daba).
Aunque A.R.Luria daba como explicación a esa sordera que se había producido la elevación del umbral auditivo, este fenómeno tiene cierto parecido a otro fenómeno que se da en pacientes con lesiones en lóbulos frontales, que consiste en que no responden cuando son directamente interpelados, estando frente a su médico, pero que se incorporan a la conversación cuando el médico se dirige a otro paciente que esté cerca al primero, manifestando Luria, que en ocasiones y para determinados pacientes, era el mejor modo de hacerlos hablar. Luria dijo que este fenómeno, el segundo de los aquí señalados, debía estudiarse con el mayor interés.
L.S.Tsvetkova es la gran continuadora de la obra de Luria. Colaboró con él en el desarrollo y el impulso de la rehabilitación neuropsicológica y mediante sus investigaciones , publicaciones y magisterio como directora de un instituto de neurolingüística en Moscú ha formado a muchos investigadores y colaborado en trabajos de investigación con autores del mundo entero.
El autismo, su historia, evolución y concepto responde a otra tradición médica. Nosotros no vamos a extendernos en esto. Ustedes seguro que conocen ya esto y a los que no, pueden acceder a las muchas páginas de Internet que se refieren a este asunto.
A nosotros nos interesa destacar la importancia de contemplar el autismo con la misma unidad de medida, la relación entre lenguaje y acción, que Luria proponía para las patologías cerebrales y su estado como resultado de la correlación singular de diversos sistemas funcionales.
El autismo, siguiendo la tradición de Bleuler, Kanner, Asperger, Lorna Wing, Utha Frit, Baron Cohen y otros da un lugar al lenguaje y al resto de manifestaciones poco integradas, hasta el punto de que ciertas características extraordinarias se consideran como comportamientos añadidos, sin establecer la relación interna que vincula a los distintos ítems que sirven para establecer el diagnóstico en el DMS-IV o CIE-10, ni con esos comportamientos extraordinarios.
Este modo agregado de entender las manifestaciones clínicas tiene su correlato en la rehabilitación, entendida sobre todo como corrección de comportamientos. El propio lenguaje se considera como comportamiento verbal susceptible de ser modificado y desarrollado mediante refuerzos. En otras ocasiones se cede a sustituirlo con métodos de comunicación aumentativa. En otras ocasiones se considera la integración escolar como remedio. No pocas veces se observa un abandono pedagógico.
Nosotros creemos que existe otro espacio terapéutico.
Estas páginas pretenden ampliar las perspectivas de la observación del autismo y la crítica, cuando la hay no encierra ningún reproche a los que desde cualquier ámbito y escuela tratan esmeradamente de hacerlo lo mejor que saben.
Sería absurdo dejar de comprender que el DSM-IV o el CIE-10 permite que se pueda diagnosticar a los pacientes y que la aceptación general de la comunidad científica de los mismos criterios es lo que permite que sepamos de qué estamos hablando.
La importancia de autores como Utha Frith o Baron Cohen, impulsor de métodos de detección precoces como el CHAT, que han evolucionado, CHAT-M, CHAT-23 en China..., no pueden ser minusvaloradas, o Ángel Riviére o Mercedes Belinchón en España. Pero sí deben criticarse excesos en la formulación de determinadas teorías, como la Teoría de la Mente o virtuosismos del tipo de los que ofrece Baron Cohen relacionando prevalencia de autismo en niños hijos de padre con profesiones técnicas, como ingenieros, arquitectos, científicos del área matemática, empresarios... Estas barbaridades tienen su traducción en que, por la importancia de estos autores, hay estudios en otros países, que teniendo en cuenta esos criterios, acaban buscando encontrar esa misma correlación en las muestras de niños que estudian, y cuando la hallan consideran que Baron Cohen tiene razón. No se paran a pensar que quizás lo costoso de las terapias sólo se la pueden permitir profesionales liberales bien remunerados, siendo el motivo de la relación otra causa más rústica. Ya hubo un tiempo en que se culpó del autismo a madres frías; la psicología dinámica suponía que al ser niños especialmente sensibles detectaban que sus mamás querían hacerles daño y que se recluían los niños en sí mismos, se ocultaban, para librarse del castigo. Ligerezas como éstas causaron mucho sufrimiento. Vaya a resultar ahora que cuando un ingeniero haga un puente le hagamos sentir mal. Vamos a dejarlos en paz, no sea que se distraigan y hagan mal el puente.

sábado, julio 01, 2006

Autismo y la Torre de Hanoi

La Torre de Hanoi, para los que no sepan qué es, consiste en tres palitos verticales alineados y una serie de fichas redondas, de tamaño creciente, que pueden insertarse en los palitos verticales. Al inicio del juego las fichas están insertadas en el palo izquierdo, ordenadas de mayor a menor, descansando cada una en otra de tamaño superior, excepto la mayor, que yace en la base. El objetivo final del juego consiste en trasladar ese grupo de fichas al palito de la derecha, conservando la disposición inicial. Si tiene dudas pinche aquí, http://www.pequejuegos.com/jugar-40.html , para familiarizarse con el juego.
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Es relativamente frecuente que los psicólogos utilicen como prueba la Torre de Hanoi para estudiar la capacidad del niño en la realización de una tarea que se relaciona con la llamada función ejecutiva. Esta función ejecutiva sería la encargada de resolver tareas que necesariamente requieren una planificación previa, atención y memoria de trabajo. Esta enumeración es una simplificación.
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El niño debe cumplir las dos únicas reglas del juego, 1) mover cada vez una sola pieza y 2) no situar una pieza sobre otra de tamaño menor.
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Para progresar en el juego, el niño antes de mover pieza, debe calcular cual será el resultado de su movimiento. Debe ser capaz de inhibir la acción mental al tiempo que la corrige, parcial o totalmente, elaborando un nuevo patrón mental.
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Por acción mental entendemos ser capaces de observar la representación virtual de una acción pretendida, dirigiendo la atención hacia el inicio, desarrollo o resultado virtual de esa acción.
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Debe ser capaz de inhibir la acción mental, al tiempo que la corrige, parcial o totalmente, elaborando otro plan. Se arrepentirá de desear mover una pieza hacia un destino, y elegirá mover otra, o suspenderá un movimiento iniciado, etc.
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Como el juego se complica a medida que aumentamos el número de piezas, debemos pensar qué alteraciones provoca ese aumento en el juego:
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a) Aumenta el número de movimientos y, por lo tanto, el tiempo de la partida.
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b) Aumenta la complejidad de la acción mental que debe ser representada.
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c) Aumenta el número de elecciones posibles.
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d) Aumenta la complejidad de las tareas selectivas. La selección de uno de entre todos los movimientos posibles es más compleja; es como si, en una pregunta que debe resolverse escogiendo entre pocas alternativas, 2 ó 3, tuviéramos que pasar a elegirla entre 12 ó 14 .
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Esta selección exige un mayor número de cotejos. La comparación de la elección de movimiento y del resultado previsible hará desistir o perseverar en la ejecución.
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Si el conjunto de elecciones descartadas no son tenidas en cuenta, el niño cae en una actividad con forma de bucle, y el juego no progresa. El niño puede enredarse en esos tanteos y podrá tomar una decisión arbitraria para zafarse de esa situación. Sólo se atendrá a las reglas pero no será capaz de que los movimientos conduzcan al resultado final.
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¿ Cómo podemos interpretar un fracaso en esta prueba ?
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Muy a menudo los tests terminan donde debieran empezar. Si un niño no resuelve la Torre de Hanoi debemos analizar cuál es la razón. No debe bastarnos comparar la actuación del niño con la de otros niños que sí la resuelven satisfactoriamente.
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Hay una primera forma de análisis que consiste en la interpretación en términos psicológicos de lo que acaba de suceder ante nuestros ojos.
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Una segunda forma es añadir soportes externos a la acción del niño para que pueda resolver la prueba. Esto es válido para casi todos los test.
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Esos soportes externos, si funcionan, muestran mejor la causa, o causas, que subyacen a la incapacidad del niño y ayudan a delimitar mejor la estructura de la tarea.
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Como norma general el procedimiento consiste en:
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1) Transformar exigencias aparentemente simultáneas en sucesivas. La comprensión intuitiva de la cantidad que corresponde a la cifra 5 como actividad simultánea puede transformarse en una acción sucesiva 1+1+1+1+1.
2) Ayudar con medios externos el trabajo de nuestras funciones psicológicas.
3) Aumentar la calidad de los estímulos.
4) Aumentar el grado de implicación del sujeto en la tarea, tanto por el número de analizadores implicados como por el sentido de la misma.
5) Observar lo que el sujeto nos enseña.
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Aclaremos ésto con unos ejemplos:
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Ej.1 : Cuando un niño realiza cálculos se ayuda de los dedos, que a los efectos que tratamos es un objeto externo, bien para contar, o manteniéndolos en una postura fija, para aliviar su memoria y en vez de retenerlo mentalmente ha hecho ese apunte verdaderamente digital. El niño observa sus dedos con su analizador visual en vez de representárselo virtualmente.
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Ej.2 : Se podría hacer una Torre de Hanoi que consistiera en tres peces orientados hacia abajo, construidos con esferas de distintos radios, una especie de peces globo de distintos colores dominantes cada uno de ellos, de modo que si colocamos un pez mayor sobre uno más pequeño se lo come; se trata de que el más pequeño pueda llegar al último escenario pero sólo puede salvarse si es el último de los tres.Vds. pueden inventar alguna razón para que eso suceda así.
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Ej.3 : Las adaptaciones pueden seguir. Si los peces los fabricamos con esferas huecas de distintos radios y las cortamos mediante un plano y separamos el casquete así generado, de modo que los peces puedan engullir realmente a los de tamaño inferior, la acción simbólica del acto de comer del ejemplo anterior, en el que bastaba que un pez estuviera tras otro menor para que se vulnerara una de las reglas, representando que el mayor se había comido al siguiente más pequeño, se refuerza no porque el pez mayor se coma al pequeño sino porque la minirepresentación aumenta el grado de semejanza icónica con el sentido de la expresión " comerse un pez a otro más pequeño".
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Estas observaciones no están dirigidas a criticar el empleo de la Torre de Hanoi en su forma clásica sino a proponer el empleo de métodos complementarios que ayuden a comprender de modo más profundo la naturaleza de lo que provoca el fracaso de algunos niños en esta prueba.
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En los ejemplos 2 y 3 hemos propuesto reforzar el sentido general del juego y fortalecer la retención en la memoria al dotarlo de significado. Frecuentemente es más fácil de retener una oración provista de sentido de 7 u 8 palabras, que retener 7 u 8 palabras inconexas. Hay tipos de lesiones cerebrales en que esto no sucede de esta manera.
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Por lo tanto no pretendemos decir que las adaptaciones estén destinadas a que el niño resuelva la prueba, cuestión en sí misma irrelevante, no es algo de importancia vital, sino a deslindar con mayor precisión las causas primarias que están tras el fracaso.
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Si las adaptaciones propuestas en los ejemplos anteriores están vinculadas al sentido, pueden hacerse otras, vinculadas a la memoria o a la atención.
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Recomendamos que propongan al niño esta prueba y observen qué ocurre. Luego pueden repetir la prueba con las adaptaciones propuestas. Es fácil de fabricar. Pueden comenzar con dos piezas, luego más...También pueden usar el ordenador, la computadora.
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Después de estas breves reflexiones, no podemos dejar de hacer honor a la Torre de Hanoi, de modo que cuando volvamos a usarla la miremos con el respeto debido, y no solo sea un trasto más perdido en un cajón.
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¿ Conocen Vds. la sorprendente historia de la Torre de Hanoi ?
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Pinchando en la página de uno de sus enamorados descubrirán cosas asombrosas, podrán jugar con ella y tener un modelo para construirla.
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La dirección es:
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Felicitaciones a su autor Rodolfo Valeiras. Su página inicial es estupenda para los que disfruten con las matemáticas. Hay buenos recursos.